ZAHLUNGSART:
Lastschrifteinzug

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PLZ und Ort (Pflichtfeld)

Telefonnummer (Pflichtfeld)

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Ich möchte an folgendem Kurs, bzw. folgender Gruppe teilnehmen:
(Mehrfachnennungen möglich)

Reduziert:
JANEIN

PARTNER:

Vor- und Nachname (Pflichtfeld)

Einzugsermächtigung:
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Quartalsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos mittels Lastschrift einzuziehen.

BANKVERBINDUNG:

Kontoinhaber (Pflichtfeld)

IBAN (Pflichtfeld)

BIC (Pflichtfeld)

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